DIETAS

Dieta Cetogênica – Uma visão geral

A dieta cetogênica é indicada para crianças, adolescentes e adultos com epilepsia refratária aos fármacos antiepilépticos, ou seja, naqueles em que não se obteve controle das crises após o uso correto de pelo menos dois ou três fármacos antiepilépticos, corretamente indicados para o tipo de epilepsia e na dose adequada.

[Russell M. Wilder]Este tratamento é amplamente estudado desde o início do século XX, quando o Dr. Russell Wilder, da Mayo Clinic, se engajou em desenvolver uma dieta que mimetizasse no organismo as condições metabólicas induzidas pelo jejum prolongado.

Este médico, além de outros estudos,  baseou-se no fundamento Hipocrático (século IV a.C.) e em uma passagem bíblica que sugeria, como única alternativa para controle das crises, o jejum.

Naqueles tempos os indivíduos eram mantidos na “dieta da água”: recomendava-se a privação de alimentos e consumo de água liberado. Esta dieta era mantida durante o período necessário para redução das crises epilépticas e/ou até que o indivíduo não suportasse mais tal terapêutica, já que a nutrição é vital para a sobrevivência e funções  orgânicas dos seres humanos.

Para se atingir as mesmas condições bioquímicas corpóreas induzidas pelo jejum prolongado, é necessário substituir a fonte energética do organismo, substituindo carboidrato por gordura. Desta forma, a dieta cetogênica é rica em gorduras, pobre em carboidratos e adequada em proteínas. Em sua forma mais restritiva (4:1 – quatro partes de gordura para 1 parte de carboidrato + proteína), o nutricionista deve distribuir tais nutrientes a fim de perfazer 90% de gordura, 2% de carboidrato e 8% de proteína.

Até o momento o mecanismo da dieta cetogênica não está bem definido. No entanto alguns estudos sugerem que a glicose, produto do metabolismo dos carboidratos, cause hiper-excitação neuronal nos pacientes com epilepsia refratária e, consequentemente, o aparecimento das crises epilépticas. O combustível energético cerebral prioritário é a glicose. Quando esta não encontra-se disponível em quantidade suficiente, o cérebro passa a obter energia através dos corpos cetônicos, que são produtos do metabolismo das gorduras e estará disponível em grande quantidade, já que a dieta cetogênica é composta principalmente por este nutriente.

Uma dúvida muito frequente é sobre a forma de início da dieta cetogênica. Ela pode ser iniciada de duas formas:

1) De modo ambulatorial: início com a fração 1:1 ou 2:1 e evolução gradual para a 4:1 conforme aceitação e evolução do paciente;

2) Com internação: o paciente é submetido ao jejum de 48 horas, mantendo-se a hidratação. Após os níveis séricos ou urinários indicarem cetose elevada, administra-se a dieta na fração 4:1.

No Brasil, assim como em outros países, a primeira opção é a mais praticada devido ao número restrito de leitos hospitalares e ao custo elevado deste procedimento. Os estudos que comparam as duas formas de início da dieta demonstram não haver diferença quanto aos resultados clínicos a longo prazo.

De um modo geral, 40 a 50% dos pacientes que permanecem no tratamento durante 6 meses apresentam aproximadamente 50% de redução das crises epilépticas e em cerca de 15% há remissão total das crises. Porém, nem todos os pacientes com epilepsia refratária têm indicação à dieta cetogênica, sendo imprescindível investigar as contra-indicações junto ao médico e ao nutricionista.

Para analisar a eficácia do tratamento é necessário que o paciente permaneça na dieta durante 3 a 4 meses. É nesse período que o médico e o nutricionista analisarão a adesão ao tratamento, a redução na frequência das crises e os possíveis efeitos adversos. Na presença de resultados positivos, o período de tratamento indicado é de 2 a 3 anos, podendo se estender em algumas situações. Nos casos de Deficiência do transportador de glicose ao cérebro GLUT-1 ou de piruvato-desidrogenase (PDHD), a dieta cetogênica é mantida ao longo da vida. A literatura descreve que após a finalização do tratamento dietético, as crises se mantêm controladas, podendo aumentar sutilmente, porém não retornam à frequência inicial.

Além da epilepsia, os estudos recentes têm associado a dieta cetogênica ao tratamento de outras condições neurológicas, tais como: tumores primários do sistema nervoso central, doenças neurodegenerativas (Parkinson, demência tipo Alzheimer, entre outras), esclerose lateral amiotrófica, autismo, depressão, distúrbios do sono, diabetes, distúrbio bipolar, trauma crânioencefálico e isquemia cerebrovascular. Porém os estudos ainda estão em andamento, sendo necessário maiores informações e embasamento científico para estes fins.

Assim como os fármacos antiepilépticos, a dieta cetogênica também pode apresentar efeitos adversos (“colaterais”). Os mais comuns são os de ordem gástrica: obstipação (prisão de ventre), diarreia, náusea e vômitos. A longo prazo, é comum o aumento na concentração de colesterol e/ou triglicérides no sangue (hipercolesterolemia e/ou hipertrigliceridemia). Em menor incidência, também é possível cálculos renais e esteatose hepática (acúmulo de gordura nas células do fígado).

Afinal, quais são os alimentos que compõe o cardápio da dieta cetogênica? Ao calcular o cardápio, priorizam-se as frutas, legumes e verduras como fonte de carboidratos, além de fibras e micronutrientes (vitaminas e sais minerais). Todos os tipos de proteína são permitidos, como carnes brancas, suína, bovina, ovos e queijos. As gorduras são ofertadas em grande parte através de creme de leite fresco (mínimo de 35% de gordura), maionese, toucinho e óleos vegetais. Considerando o valor energético da gordura superior ao carboidrato, o tamanho das porções na dieta cetogênica é menor, sendo necessário ofertar apenas quatro refeições diárias.

 

Bibliografia sugerida:

  1. Kossoff EH, Zupec-Kania BA, Amark PE, et al. Optimal clinical management of children receiving the ketogenic diet: recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group. 2009; 50:304–317.
  2. Hartman AL, Stafstrom CE. Harnessing the power of metabolism for seizure prevention: Focus on dietary treatments. Epilepsy & Behavior. 2013; 26:266-272.
  3. Nangiaa S, Caraballo RH, Kang HC, et al. Is the ketogenic diet effective in specific epilepsy syndromes?. Epilepsy Research. 2012; 100:252-257.